Η αυτομέτρηση γλυκόζης είναι αναπόσπαστο συστατικό της αποτελεσματικής θεραπείας των ασθενών και ειδικά αυτών που λαμβάνουν ινσουλίνη. Τα τελευταία χρόνια, η συνεχής καταγραφή γλυκόζης (Continuous Glucose Monitoring-CGM) εμφανίστηκε ως συμπληρωματική μέθοδος για την αξιολόγηση των επιπέδων γλυκόζης κυρίως των ατόμων με ΣΔ τύπου 1. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τους στόχους βλέπε τα αντίστοιχα κεφάλαια.

• Oι δύο αυτές προσεγγίσεις για την παρακολούθηση της γλυκόζης επιτρέπουν στους ασθενείς να αξιολογήσουν την ατομική ανταπόκριση στη θεραπεία και να αξιολογήσουν εάν οι γλυκαιμικοί στόχοι επιτυγχάνονται με ασφάλεια. Η διεθνής ομοφωνία ειδικών για το χρόνο εντός στόχων (Time in Range-TIR) για τιμές γλυκόζης 70-180 mg/dL παρέχει οδηγίες για τυποποιημένες μετρήσεις του CGM καθώς και οδηγίες για την κλινική ερμηνεία των αποτελεσμάτων του και τη φροντίδα των ασθενών.
• Τα δημοσιευμένα δεδομένα υποδηλώνουν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ TIR και ΗβA1c, με TIR στο 70% να αντιστοιχεί σε HbA1c 7% σε δύο σχετικές προοπτικές μελέτες, ενώ ο χρόνος επάνω από το στόχο (Time Above Range-TAR) να καθορίζει ανάλογα με το εύρος των τιμών και το επίπεδο της υπεργλυκαιμίας. Τιμές TAR 181-250 mg/dL αντιστοιχούν σε υπεργλυκαιμία πρώτου επιπέδου, ενώ τιμές TAR >250 mg/dL σε υπεργλυκαιμία δευτέρου επιπέδου. Αντίστοιχα ο χρόνος κάτω από το στόχο (Time Below Range-TBR) σχετίζεται με το αντίστοιχο επίπεδο υπογλυκαιμίας, με τιμές TBR 54-69 mg/dL να αντιστοιχούν υπογλυκαιμία πρώτου επιπέδου και τιμές TBR<54 mg/dL να αντιστοιχούν σε υπογλυκαιμία δευτέρου επιπέδου. Αξιολόγηση της γλυκαιμικής κατάστασης με HbA1c ή άλλη γλυκαιμική μέτρηση τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο σε ασθενείς που επιτυγχάνουν τους στόχους της θεραπείας (και που έχουν σταθερό γλυκαιμικό έλεγχο.
• Εκτίμηση της γλυκαιμικής κατάστασης τουλάχιστον ανά τρίμηνο και ανάλογα με τις ανάγκες σε ασθενείς των οποίων η θεραπεία έχει αλλάξει πρόσφατα ή/και που δεν επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους.

Ο έλεγχος της γλυκαιμικής εικόνας μπορεί να γίνεται με τη μέτρηση της γλυκόζης από τον ίδιο τον ασθενή ή το περιβάλλον του (Αυτοέλεγχος Γλυκόζης – ΑΓ, Self-Monitoring Blood Glucose – SMBG)

• Ο ΑΓ πραγματοποιείται σε ολικό τριχοειδικό αίμα με ειδικούς μετρητές σακχάρου ενώ το αποτέλεσμα της μέτρησης ανάγεται αυτόματα από τη συσκευή και εμφανίζεται ως γλυκόζη πλάσματος.
• Απαραίτητη είναι η χρήση σωστής τεχνικής για την εκτέλεση των μετρήσεων του ΑΓ, ώστε τα αποτελέσματα να είναι αξιόπιστα. Προϋπόθεση αποτελεί η καλή εκπαίδευση και κατά χρονικά διαστήματα η επανεκτίμηση των δεξιοτήτων του ασθενούς ή/και του περιβάλλοντός του.
• Όταν συνδυάζεται με την κατάλληλη εκπαίδευση ο ΑΓ δύναται να βοηθήσει στην κατάλληλη τροποποίηση της δόσης της ινσουλίνης σε άτομα τα οποία δεν λαμβάνουν συχνά ινσουλίνη (παράλειψη δόσεων).

Ο ΑΓ είναι απαραίτητος για τη γλυκαιμική ρύθμιση των ατόμων με ΣΔ που αντιμετωπίζονται με ινσουλίνη, διότι καθοδηγεί:

◦   Την αποτελεσματικότερη αναπροσαρμογή των δόσεων της ινσουλίνης από τον ίδιο τον ασθενή, ανάλογα με τα αποτελέσματα των μετρήσεων γλυκόζης.

◦   Την τροποποίηση της περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες και του ωραρίου των γευμάτων με τις αναγκαίες τροποποιήσεις στη χορήγηση της ινσουλίνης.

• Επίσης με τον ΑΓ επιτυγχάνεται:

◦   Ευχερέστερη εναρμόνιση της άσκησης με τη θεραπευτική αγωγή.

◦   Αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση οξειών καταστάσεων.

◦   Ανίχνευση και επιβεβαίωση υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

• Η επιτυχία των χειρισμών που εκτελούνται με βάση τον ΑΓ, από τον ίδιο τον ασθενή ή/και το περιβάλλον του, προϋποθέτει πολύ καλή εκπαίδευση. Θεραπευτικοί χειρισμοί χωρίς την ανάλογη εκπαίδευση μπορεί να καταστούν επικίνδυνοι.
• Ο ΑΓ πρέπει να συνιστάται σε άτομα που οι ίδιοι ή /και το περιβάλλον τους διαθέτουν τις γνώσεις, τις δεξιότητες, αλλά και τη βούληση να εντάξουν τον ΑΓ στο θεραπευτικό τους πρόγραμμα με σκοπό την επίτευξη και διατήρηση των γλυκαιμικών στόχων.
• Επιπλέον ο ΑΓ παρέχει σημαντικές πληροφορίες και στον θεράποντα ιατρό για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων με σκοπό την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων, όχι μόνο για τους θεραπευόμενους με ινσουλίνη, αλλά και τα άτομα με ΣΔ, θεραπευόμενα με δίαιτα ή/και δισκία.
• Εάν οι πληροφορίες του ΑΓ δεν πρόκειται να αξιοποιηθούν για τη ρύθμιση της γλυκαιμίας από τον ίδιο το άτομο με ΣΔ ή τον ιατρό, ο ΑΓ είναι περιττός.
• Η συχνότητα και τα χρονικά σημεία των μετρήσεων της γλυκόζης κατά τον ΑΓ εξατομικεύονται για κάθε άτομο με ΣΔ ανάλογα με τις απαιτούμενες για την αναπροσαρμογή της θεραπείας πληροφορίες, με βάση το ακολουθούμενο θεραπευτικό σχήμα, τις τιμές γλυκόζης και τους καθοριζόμενους θεραπευτικούς στόχους
• Ενδεικτικά συνιστώνται:

◦ Στα άτομα με ΣΔτ1 ή ΣΔτ2 που αντιμετωπίζονται με θεραπευτικά σχήματα που περιλαμβάνουν βασική ινσουλίνη (basal) και δόσεις εφόδου (bolus) ή φέρουν αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, 3-7 μετρήσεις το 24ωρο:νηστείας, προγευματικά, μεταγευματικά, προ του ύπνου,

Η συνεχής καταγραφή της γλυκόζης

• Συνεχής Καταγραφή της Γλυκόζης (ΣΚΓ, Continuous Glucose Monitoring – CGM) μπορεί να γίνεται με ειδικό μετρητή συνδεδεμένο με αισθητήρα, ο οποίος τοποθετείται υποδόρια και μετρά συνεχώς τη γλυκόζη στο εξωκυττάριο υγρό Για τη βαθμονόμηση, στα νεότερα συστήματα συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης απαιτούνται 0-3 μετρήσεις σακχάρου στο τριχοειδικό αίμα (βαθμονομήσεις – calibrations) καθημερινά, από τον ίδιο τον ασθενή, με σκοπό τη σωστή «καθοδήγηση» του μετρητή συνεχούς καταγραφής.
• Τα συστήματα ΣΚΓ διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες:

◦   Σε εκείνα που δεν εμφανίζουν δεδομένα στο χρήστη σε πραγματικό χρόνο (Professional CGM) και η ανάλυση πραγματοποιείται μετά την περίοδο καταγραφής, από τους επαγγελματίες υγείας. Απαιτείται βαθμονόμηση 2-3 φορές ημερησίως.

• Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μια συσκευή ΣΚΓ πραγματικού χρόνου καθώς και μια με κατ’ επίκληση εμφάνιση δεδομένων έχουν χαρακτηριστεί ως ενσωματωμένες συσκευές. Αυτό είναι το υψηλότερο πρότυπο που ορίζουν οι διεθνείς οργανισμοί έτσι ώστε αυτές οι συσκευές να μπορούν να ενσωματωθούν αξιόπιστα σε ολοκληρωμένα συστήματα παρακολούθησης της γλυκόζης και ταυτόχρονης χορήγησης ινσουλίνης.
• Νεότερες σημαντικές παράμετροι αξιολόγησης των ΣΚΓ αποτελούν ο χρόνος εντός στόχου (Time in Range, TIR), ο χρόνος κάτω από τον στόχο (Time Below Range TBR), ο χρόνος πάνω από τον στόχο (Time Above Range TAR), ο μέσος όρος (Average), η Τυπική Απόκλιση (Standard Deviation, SD), ο Συντελεστής Μεταβλητότητας (Coefficient of Variation, CV%) και AGP (Ambulatory Glucose Profile). Η χρήση των συγκεκριμένων παραμέτρων στοχεύει στην περαιτέρω ανάλυση των αποτελεσμάτων σχετική με την επισκόπηση της γλυκόζης καθώς και στην άμεση πρόσβαση των παραμέτρων σε εφαρμογή ή διαδικτυακό λογισμικό κυρίως από συστήματα για ΣΚΓ σε πραγματικό χρόνο (rtCGM)
• Η χρήση της ΣΚΓ ενδείκνυται σε:

◦   Εφήβους και παιδιά με ΣΔτ1 που ακολουθούν σχήμα πολλαπλών ενέσεων ή φέρουν αντλία ινσουλίνης ως επιπρόσθετο βοηθητικό εργαλείο στη ρύθμιση του γλυκαιμικού ελέγχου

◦   Σε ασθενείς με ΣΔτ2 υπό ινσουλινοθεραπεία που δεν ακολουθούν τους γλυκαιμικούς στόχους

◦   Σε έγκυες γυναίκες με ΣΔτ1 καθώς συμβάλλει αποτελεσματικά στη βελτίωση της HbA1c και στην έκβαση της κύησης

• Η ΣΚΓ σε πραγματικό χρόνο (rtCGM) έχει συμβάλλει στη βελτίωση της HbA1c καθώς και στη μείωση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων, σε ασθενείς με ΣΔτ1, που δεν επιτύγχαναν τους γλυκαιμικούς στόχους ή είχαν ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία καθώς και στην αύξηση του χρόνου εντός στόχου.
• Σημαντικά είναι τα παρατηρούμενα κλινικά οφέλη της ΣΚΓ σε πραγματικό χρόνο (rtCGM) οφειλόμενα στη μείωση των υποτροπιαζουσών υπογλυκαιμιών και ανεπίγνωστων επεισοδίων σε σχέση τόσο με τον ΑΓ όσο και με την κατ’ επίκληση ΣΚΓ (isCGM).
• Όταν χορηγείται οποιοδήποτε Σύστημα Συνεχούς Καταγραφής Γλυκόζης (CGM) απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η ισχυρή εκπαιδευτική κατάρτιση και η υποστήριξη για την κάθε συσκευή. Η βασική εκπαίδευση του ατόμου με ΣΔ θα πρέπει να σχετίζεται με την κάθε συσκευή που επιλέγεται, τη διαδικασία τοποθέτησης, την ακρίβεια του συστήματος, την περιποίηση του δέρματος στην περιοχή τοποθέτησης του αισθητήρα, την ερμηνεία των βελών τάσης στη λήψη θεραπευτικής απόφασης, την εξοικείωση με την ειδική εφαρμογή (app) στο κινητό τηλέφωνο και τέλος την εξοικείωση με τη δυνατότητα χρήσης και κοινοποίησης ενός μεγάλου συνόλου δεδομένων στους επαγγελματίες υγείας. Τα άτομα με ΣΔ που χρησιμοποιούν Συνεχή Καταγραφή Γλυκόζης (CGM) οφείλουν να έχουν εκπαιδευτεί και στη διαδικασία της αυτό-μέτρησης σακχάρου αίματος (ΑΓ) για τη βαθμονόμηση του συστήματος εφόσον απαιτείται και/ή για επαλήθευση των τιμών γλυκόζης εάν δεν συμφωνούν με τα συμπτώματά τους.
• Στην ΣΚΓ κατ’ επίκληση (isCGM) πρέπει να πραγματοποιείται ανάγνωση των αποτελεσμάτων της συσκευής (scanning) αρκετές φορές, με ελάχιστη συχνότητα κάθε 8 ώρες ανά 24ωρο.
• Για όλους τους ασθενείς με ΣΔτ1 η μεγαλύτερη διάρκεια χρήσης του ΣΚΓ συντελεί σε μέγιστο όφελος κλινικών αποτελεσμάτων.
• Σύστημα ΣΚΓ χρησιμοποιείται και σε συνδυασμό με αντλία ινσουλίνης για τη δημιουργία κλειστού κυκλώματος, (Sensor-Augmented Pump Therapy) η οποία υποστηρίζει τη δημιουργία τέτοιου κυκλώματος σε ασθενείς με ΣΔτ1 για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου κυρίως σε άτομα με σημαντική διακύμανση της γλυκόζης, υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας, HbA1c εκτός στόχου, με απώτερο σκοπό την αλλαγή μοτίβων καθημερινότητας που επηρεάζουν τη ρύθμιση και την ποιότητα ζωής των ατόμων με ΣΔ
• Δερματικές αντιδράσεις εξ επαφής είτε λόγω ερεθισμού είτε λόγω αλλεργίας θα πρέπει να αξιολογούνται και να υπογραμμίζονται ώστε να συντελέσουν βοηθητικά στην επιτυχημένη χρήση των Συστημάτων Συνεχούς Καταγραφής Γλυκόζης (CGM). Σε ορισμένες περιπτώσεις σοβαρή δερματίτιδα έχει συνδεθεί με την παρουσία του ακρυλικού ισοβορνυλίου (isobornyl acrylate), το οποίο αποτελεί ερεθιστικό παράγοντα και δύναται να προκαλέσει την αλλεργική αντίδραση.
• Στα άτομα με ΣΔ που φέρουν Συστήματα Συνεχούς Καταγραφής Γλυκόζης (CGM) πρέπει να επιτρέπεται η χρήση τους σε νοσοκομειακό περιβάλλον όταν υπάρχει κατάλληλη επίβλεψη. Στο πλαίσιο της πανδημίας SARS-CoV-2, η χρήση των CGM στο νοσοκομείο στοχεύει στην παρακολούθηση των ασθενών και στην ελαχιστοποίηση της έκθεσης του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στον ιό μειώνοντας την αλληλεπίδραση με ασθενείς με ΣΔ που χρειάστηκε να νοσηλευτούν λόγω COVID-19. Η χρήση των CGM (real-time) σε νοσηλευόμενους ασθενείς είτε σε Mονάδες Εντατικής Θεραπείας είτε σε άλλες νοσοκομειακές κλινικές επιβεβαιώνουν τη μείωση υπό-υπεργλυκαιμικών επεισοδίων από τη ρύθμιση των συναγερμών σε ασθενείς με ΣΔτ1 ή ΣΔτ2 που ακολουθούν εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας πολλαπλών ενέσεων, ενώ η ακρίβεια στις τιμές γλυκόζης ήταν υψηλή ακόμη και σε ασθενείς με διαβήτη μετά το χειρουργείο είτε σε ασθενείς με διαβήτη που χρειάστηκε να νοσηλευτούν από λοίμωξη COVID-19.

Μέτρηση Κετόνης αίματος

• Έλεγχο κετόνης πραγματοποιούμε όταν διαπιστώσουμε σε δύο συνεχόμενες μετρήσεις, γλυκόζη αίματος >250 mg/dL ή όταν παρατηρούνται ένα από τα συμπτώματα όπως ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος, αφυδάτωση, απώλεια αισθήσεων καθώς και σε περιπτώσεις ασθένειας. Η αυξημένη διούρηση και η ταχύπνοια μεγαλώνουν τον κίνδυνο αφυδάτωσης με αποτέλεσμα η επιπρόσθετη κατανάλωση νερού, κατά την περίοδο ύπαρξης κετόνης, να καθίσταται απαραίτητη.
• Η μέτρηση κετόνης αίματος προτιμάται έναντι της μέτρησης κετόνης στα ούρα, όταν είναι διαθέσιμος αντίστοιχος μετρητής σακχάρου καθώς η ευκολία κι η ταχύτητα των αποτελεσμάτων από τη χρήση της μεθόδου στο αίμα, κατά τη διάρκεια ασθένειας, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για τυχόν επίσκεψη ή παραμονή στο νοσοκομείο.
• Σε έγκυες με ΣΔτ1 πρέπει να συνταγογραφούνται ταινίες για έλεγχο κετόνης στο αίμα και να έχουν λάβει εκπαίδευση σχετική με την πρόληψη τυχόν επεισοδίου διαβητικής κετοξέωσης.
• Στους γενικούς κανόνες προστασίας από την COVID-19 σε άτομα με ΣΔτ1, αλλά και ΣΔτ2 που ρυθμίζονται με σχήματα ινσουλινοθεραπείας, εντάσσεται ο έλεγχος για παρουσία κετονών στο τριχοειδικό αίμα. Η αύξηση των κετονών υποδηλώνει εκτροπή του μεταβολισμού σε καύση λίπους αντί γλυκόζης και μπορεί να οδηγήσει σε οξέωση.